Продуманный подход вместо запретов

«Экономика, здоровье и снижение вреда от табакокурения» — так звучала главная тема 11-го Глобального форума по никотину (Global Forum on Nicotine, GFN 2024), который в июне прошел в Варшаве. Собравшиеся на форум ученые и врачи со всего мира, в том числе из России и стран СНГ, обсуждали проблематику табакокурения, которое является основным и наиболее агрессивным фактором риска развития неинфекционных заболеваний.

Главные враги здоровья и долголетия

В истории человечества неоднократно появлялись различные эпидемии, ответственные за десятки миллионов смертей в разных странах, такие как чума, вирус гриппа «испанка», коронавирус. Несколько лет назад в мире бушевала пандемия COVID-19, которая унесла 7 млн жизней. Но, как отметил в своем выступлении на GFN 2024 президент польского общества по общественному здравоохранению и директор Института медицинских наук Польши, профессор Анджей Фаль, 41 млн человек — то есть в шесть раз больше, чем в течение всей пандемии COVID-19 — ежегодно умирают от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

ХНИЗ — настоящая эпидемия XXI века и главная причина преждевременной смерти, инвалидности и временной утраты трудоспособности во всем мире, в том числе в России. Более 80% преждевременных смертей от ХНИЗ приходятся на четыре группы заболеваний: сердечно-сосудистые, онкологические, респираторные и сахарный диабет.

Лечить не болезнь, а причину

Существуют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Пол, возраст, наследственность — немодифицируемые факторы, они не поддаются изменениям. Модифицируемые факторы риска связаны с нездоровым образом жизни. Они могут повлиять на организм сами по себе или усугубить уже имеющуюся наследственную предрасположенность к какому-либо заболеванию. К модифицируемым факторам относятся нерациональное питание, гиподинамия, чрезмерное потребление алкоголя и нерациональный сон, однако самым агрессивным фактором риска развития ХНИЗ является курение табака. Установлено, что одно только табакокурение существенно повышает риск заболеваемости как минимум 15 формами рака: легкого, гортани, полости рта и глотки, носа и носовых пазух, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, ободочной и прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почки, шейки матки, яичника, а также миелоидным лейкозом. С табакокурением связано порядка 75% случаев хронического бронхита и эмфиземы легких и 25% случаев ишемической болезни сердца.

Однако при этом табакокурение входит в число главных поведенческих модифицируемых факторов риска. Вред здоровью от табакокурения возможно исключить посредством полного отказа. Пропаганда отказа от курения ведется уже не первое десятилетие. Очевидно, что в нашей стране, да и в мире нет курильщиков, которые не информированы о вреде курения и необходимости отказа от вредной привычки. По последним данным Всероссийского центра исследования общественного мнения (ВЦИОМ), о желании бросить курить заявили 67% российских курильщиков. Однако случаев самостоятельных отказов от курения относительно немного.

Возникает основной вопрос, как помочь заядлым курильщикам, которые не могут либо не хотят отказаться от вредной привычки?

Запреты не помогают

Активную борьбу с табакокурением человечество ведет уже 60 лет. В 1964 году был опубликован доклад главного санитарного врача США, в котором впервые были приведены доказательства того, что курение является причиной рака легких, хронического бронхита и ишемической болезни сердца. После публикации доклада Конгресс США обязал табачные компании размещать на пачках сигарет надпись: «Главный санитарный врач предупреждает: курение опасно для вашего здоровья». В 1975 году аналогичные предупреждения Минздрава появились на табачной продукции в СССР.

Глобальную кампанию против табакокурения возглавляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). За минувшие десятилетия в рамках Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) страны мира принимали различные меры — налоговые, ценовые и неценовые ограничительные,— за счет использования которых в долгосрочной перспективе ожидается достижение полного отказа населения стран-участников РКБТ от табакокурения.

До определенного момента принятые меры приносили успех, число курильщиков действительно снижалось. Если в 2000 году, по данным ВОЗ, курил каждый третий совершеннолетний житель планеты, то сейчас — примерно каждый пятый. В 2013 году ВОЗ представила глобальный план действий по профилактике хронических неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Была поставлена амбициозная цель — к 2025 году уменьшить число курильщиков на 30% по сравнению с 2010 годом. Около 200 стран мира добровольно взяли на себя такое обязательство.

До 2025 года осталось совсем немного. И если не принять новых, более «умных» и гибких мер, поставленной цели удастся достичь только 56 странам (еще в 2021 году предполагалось, что их будет 60). И если в среднем по миру снижение распространенности табакокурения составило 25% вместо ожидаемых 30%, то в некоторых странах изменений не произошло, а в шести (Египет, Индонезия, Иордания, Конго, Молдавия и Оман) — процент курильщиков даже увеличился.

В 2019 году ВОЗ предсказывала, что число курильщиков в мире в 2025 году будет примерно таким же, как и в 2000 году,— около 1,1 млрд человек. Прогноз оказался заниженным. По последним данным самой организации, в настоящее время их стало больше — 1,25 млрд человек.

Курильщики с длительным стажем, с сильной табачной зависимостью часто не мотивированы на отказ от сигарет. В таком случае как можно снизить тот колоссальный вред, который наносит табакокурение здоровью населения и обществу в целом? В выступлениях на GFN 2024 прозвучал ответ на этот вопрос: при невозможности полного отказа в рамках концепции снижения вреда заядлым курильщикам может помочь концепция модификации рисков, предполагающая переход на бездымную никотинсодержащую продукцию.

Данный подход к решению проблемы, основанный на принципе «если риск невозможно устранить полностью, его нужно снизить», изучается с восьмидесятых годов прошлого века. К настоящему времени уже накоплен ряд научных данных, а также изучаются примеры успешного опыта внедрения риск-ориентированного подхода в регулировании отдельных стран.

Некурящая Швеция

«Страна, свободная от табачного дыма» — так Европейское агентство по профилактике курения и употребления табака (ENSP) определяет страну, в которой менее 5% совершеннолетних жителей курит табак. Страны, входящие в Евросоюз, поставили перед собой цель — стать свободными от табачного дыма к 2040 году. В настоящее время среднеевропейский показатель распространенности курения составляет 18,5%.

Неизвестно, насколько достижимой окажется эта цель для всех европейских стран, но одно государство сможет провозгласить себя свободным от табачного дыма уже в самое ближайшее время. В Швеции курит 5,6% взрослого населения (15 лет назад — 15%). В мае этого года в Швеции был опубликован подготовленный группой международных экспертов доклад «Нет дыма — меньше вреда», в котором приводятся следующие сведения. Уровень потребления никотина в Швеции сопоставим с другими европейскими странами, при этом случаев заболеваемости раком легких у мужчин — на 41% меньше, а смертей, связанных с потреблением табака,— примерно в два раза меньше, чем в других странах Европы. Гораздо ниже по сравнению с другими странами и процент заболевания хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Такая большая разница в докладе объясняется широким распространением в Швеции бездымных никотинсодержащих продуктов, в том числе снюса. В GFN 2024 принимал участие один из авторов доклада — клинический психолог Карл Фагерстрем, автор теста Фагерстрема по определению степени табачной зависимости, обладатель медали ВОЗ за выдающиеся достижения в сфере регулирования табачных изделий, автор и соавтор 160 научных статей по тематике, связанной с никотином. «Разница между классическим курением и употреблением бездымных продуктов критически важна»,— заявляет доктор Фагерстрем.

Подтверждено наукой

Успех шведов можно было бы объяснить национальными особенностями. Но существуют многочисленные научные исследования, проведенные в разных странах мира, которые свидетельствуют о преимуществах бездымных никотинсодержащих продуктов в качестве менее вредной альтернативы сигаретам.

Опубликованный в январе этого года кокрейновский обзор показывает, что имеются доказательства высокой достоверности о том, что электронные сигареты, содержащие никотин, увеличивают показатели отказа от курения по сравнению с никотинзаместительной терапией, а также доказательства средней достоверности о том, что они повышают показатели отказа от курения по сравнению с электронными системами без никотина.

Использование бездымных никотинсодержащих устройств может войти в индивидуальный план по отказу от курения, если другие методы не работают. Об этом говорится в клинических рекомендациях Американской кардиологической организации и Американского колледжа кардиологов.

Российские врачи также ведут исследования в области снижения вреда от табакокурения. Елизавета Скородумова, старший научный сотрудник отдела неотложной кардиологии и ревматологии, доцент учебного центра ГБУ НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе представила на GFN результаты исследования, посвященного влиянию разных систем доставки никотина на прогноз развития заболевания раком легких и инфарктом миокарда. Исследованием было охвачено 204 человека, из которых 167 курили традиционные сигареты, а 37 использовали электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). Выяснилось, что курильщики классических сигарет имели более высокий риск смерти по сравнению с пользователями ЭСНТ. В группе пользователей ЭСНТ уровень лейкоцитоза и ширина распределения тромбоцитов были ближе к показателям некурящих пациентов. Данный факт подтверждает снижение воздействия при переходе с обычных сигарет на альтернативные методы доставки никотина.

Кандидат медицинских наук Татьяна Таютина, заведующая кафедрой поликлинической и неотложной терапии Ростовского государственного медицинского университета, доцент, представила на форуме результаты исследования, касающегося курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исследование показало, что переход на альтернативные методы доставки никотина привел к статистически значимому улучшению показателей качества жизни по сравнению с продолжением курения пациентами обычных сигарет.

Только для взрослых курильщиков

Одно из главных положений российского антитабачного закона 2013 года — полный запрет на продажу табачной продукции несовершеннолетним, потребление такой продукции несовершеннолетними, вовлечение детей в потребление табака. В 2020 году был принят закон, приравнивающий к табачным изделиям электронные сигареты, кальяны, вейпы и системы нагревания табака. В 2023 году были внесены поправки в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях — были резко увеличены штрафы за продажу несовершеннолетним такой продукции.

Правильность и необходимость самых суровых мер, направленных на предотвращение потребления табачной и никотинсодержащей продукции несовершеннолетними, не подлежит обсуждению. Выступавшие на GFN неоднократно подчеркивали, что необходимо вырабатывать нулевую толерантность к подростковому курению и подрастающее поколение необходимо оградить от употребления любой табачной и никотинсодержащей продукции. «Снижение вреда возможно только тогда, когда существует вред. Поэтому продукты снижения вреда должны быть доступны, но исключительно для курильщиков, как один из научно обоснованных способов лечения тяжелой табачной зависимости, и закон должен это учитывать,— говорил с трибуны форума Анджей Фаль.— Однако при этом они не должны быть доступны несовершеннолетним и тем, кто вообще не курит».

Участники форума призвали к дифференцированному подходу к табачным и никотинсодержащим продуктам с разным профилем риска — как бездымным, так и традиционным. Константинос Фарсалинос, старший научный сотрудник Университета Патр и Школы общественного здравоохранения Университета Западной Аттики, в своем выступлении обратил внимание, что запретительные меры играют «на руку» черному рынку: «Индия является прекрасным примером в том смысле, что до введения запрета в Индии не было ни электронных сигарет, ни товаров для вейпинга. После введения запретительного закона черный рынок буквально взорвался: на каждой улице, на каждом углу, во всех крупных городах вы найдете товары для вейпа. Количество того же никотина в них — неизвестно. Их происхождение — неизвестно. Содержимое — неизвестно».

Участники GFN 2024 сошлись во мнении относительно того, как должна выглядеть прогрессивная государственная политика, направленная на снижение вреда от курения табака. Подрастающее поколение и некурящие должны быть ограждены от табачной продукции и вредного влияния табачного дыма. Что касается заядлых курильщиков — они должны иметь доступ к достоверной информации о возможности перехода на научно обоснованную, менее вредную бездымную продукцию вместо продолжения курения обычных сигарет. Такой таргетированный подход пойдет на пользу всем — и заядлым курильщикам, и экономике государства, и благосостоянию всего общества в целом.