Научные доказательства не вписываются в рамки ВОЗ

Десятая сессия Конференции сторон (КС10) Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) пройдет в Панаме с 20 по 25 ноября 2023 года. Положения конвенции уже много лет являются предметом ожесточенных споров. Ряд сторон призывает к их безоговорочному внедрению в национальные законодательства, тогда как оппоненты такого подхода указывают на то, что содержание положений устарело и не соответствует своему назначению — снижению уровня распространенности табакокурения в мировом масштабе.

Сегодня в научном сообществе набирает популярность концепция снижения вреда от табакокурения за счет перехода курильщиков, не мотивированных на отказ, на альтернативную никотинсодержащую продукцию с пониженным риском. Отказ от политики тотальных запретов и признание в рамках 10-й Конференции сторон РКБТ данной стратегии может стать важным шагом на пути к будущему без табачного дыма.

20 лет спустя ВОЗ и ныне там

РКБТ была принята Всемирной ассамблеей здравоохранения (высшим органом Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) в 2003 году и вступила в силу в 2005 году. По ситуации на август 2023 года этот международный договор подписали 183 страны, в которых проживает более 90% населения планеты. За счет использования налоговых, ценовых и неценовых ограничительных мер в долгосрочной перспективе ожидается достижение полного отказа населения стран-участников от табакокурения.

В Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 годы была поставлена задача — снизить на 30% распространенность употребления табака среди взрослых к 2025 году по сравнению с 2010 годом. C того времени ВОЗ выпустила четыре доклада о мировых тенденциях в области потребления табака. В последнем, выпущенном в 2021 году, отмечается, что только 60 стран, то есть лишь каждая третья страна из подписавших РКБТ, находятся на пути к достижению поставленной цели.

Целевой показатель по снижению числа курильщиков тесно связан с одной из принятых ООН целей в области устойчивого развития — снизить к 2030 году на 30% смертность от неинфекционных заболеваний. Не будет достигнута первая цель — не будет достигнута и вторая.

В 2022 году в авторитетном медицинском журнале Lancet была опубликована статья почетных профессоров Оклендского университета бывшего главы департамента хронических заболеваний и укрепления здоровья ВОЗ Роберта Биглхола и экс-директора по эпиднадзору в кластере неинфекционных заболеваний ВОЗ Рут Бониты «Борьба против табака: приближаемся к финишной черте». «Меры по борьбе с табаком для большей части мира не работают»,— заявляют авторы, ссылаясь на данные о том, что большинство стран не смогут достичь целей РКБТ по снижению распространенности курения. Бывшие функционеры ВОЗ указывают на недостающее звено в борьбе с табакокурением — концепцию снижения вреда, а также на игнорирование организацией появления научно обоснованных данных о преимуществах инновационных электронных систем доставки никотина (ЭСДН) перед сигаретами. Такие электронные системы помогают курильщикам, которые не отказываются от потребления табака и никотина, снизить вред по сравнению с традиционной табачной продукцией.

В 2021 году, перед прошлой, девятой сессией Конференции сторон, 100 экспертов в области борьбы с никотиновой зависимостью подписали открытое письмо, обращенное к ее участникам, призвав их изменить свою позицию в отношении концепции снижения вреда.

В 2016 году специалисты Британского центра исследований табачной и алкогольной продукции раскритиковали доклад, приуроченный к седьмой сессии Конференции сторон, в котором ЭСДН приравнивались к обычным сигаретам.

В 2023 году представитель британского Института экономических отношений / Institute of Economic Affairs отмечал в интервью: «Ненаучное и фанатичное сопротивление ВОЗ ЭСДН является угрозой глобальному здоровью. Великобритания может внести значительный вклад в панамскую конференцию, если будет накладывать вето на любое предложение, направленное против этой категории продуктов».

Важно не забывать о том, что позиция ВОЗ в отношении различных продуктов и мер их регулирования является рекомендательной, а не обязательной к исполнению. Часто на мнение организации влияет политика. Достаточно вспомнить историю о том, как ВОЗ явно по политическим соображениям затягивала, а затем и вовсе приостановила одобрение российской вакцины от коронавируса «Спутник V». Так что каждая страна, в том числе и Россия, имеет право критически относиться к решениям ВОЗ и рассматривать альтернативные подходы. И такие подходы существуют.

Перспективная альтернатива

Эффективность концепции снижения вреда для борьбы с табакокурением была подтверждена в Советском Союзе. В 1985 году во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (в настоящее время — ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ) под председательством профессоров Давида Заридзе (СССР) и Ричарда Пето (Великобритания) состоялась международная конференция «Табак: основная международная угроза здоровью населения». На основании решений конференции Минздрав СССР принял регламент о предельно допустимых концентрациях (ПДК) смолы в сигаретах и папиросах, производимых и импортируемых в нашу страну. С очень высокого уровня (30 мг/сигарета) было достигнуто сокращение содержания смолы до умеренных (15 мг/сигарета) и относительно низких (12 мг/сигарета) уровней, что привело к снижению заболеваемости и смертности от рака легких. По подсчетам Давида Заридзе, это сберегло жизни почти полумиллиона россиян, а также десятков тысяч граждан других бывших советских республик.

В то время как ВОЗ борется с курением только путем ограничений и запретов, многие страны мира успешно используют альтернативные подходы — концепцию снижения вреда. Так, Министерство здравоохранения и социальной защиты Великобритании в обзоре 2022 года отмечает, что использование бездымных альтернативных никотинсодержащих продуктов оказывает сниженное воздействие на организм человека в краткосрочной и среднесрочной перспективе, чем курение обычных сигарет. Лица, использующие такие продукты, подвергаются гораздо меньшему воздействию вредных веществ по сравнению с курильщиками сигарет.

В апреле 2023 года британский Минздрав объявил об уникальной государственной программе «Обмен для отказа» — бесплатной раздаче 1 млн курильщиков электронных бездымных никотинсодержащих устройств, чтобы помочь большему числу своих граждан отказаться от сигарет.

О том, что переход на бездымные никотинсодержащие устройства менее вреден, чем продолжение курения, и способствует отказу от курения сигарет, заявляет и Министерство здравоохранения Канады.

В Новой Зеландии реализуется одна из самых амбициозных в мире программ по борьбе с курением, предусматривающая, что к 2025 году курить будут менее 5% жителей. Министр здравоохранения страны Айша Веррол публично заявляет: «Я не говорю, что бездымные никотинсодержащие продукты полезны, но они приносят намного меньше вреда, чем обычные сигареты… Их нужно оставить доступными для тех, кто действительно хочет бросить курить сигареты».

В Японии электронными системами нагревания табака (ЭСНТ) в 2015 году пользовались 0,2% жителей в возрасте от 15 до 69 лет, в 2019 году — 11,3%, в 2022 году — 11,8%. При этом в 2015–2018 годах объемы продаж сигарет в стране ежегодно снижались на 9,5%.

Сами себе противоречат

Позиция ВОЗ, отказывающейся рассматривать концепцию снижения вреда от табакокурения, во многом противоречива. Ведь в прошлом организация не была так категорична в этом вопросе.

В тексте РКБТ, в статье 1d дано следующее определение термина «Борьба против табака»: «широкий круг стратегий в области поставок, спроса и уменьшения вреда, которые направлены на улучшение здоровья населения посредством ликвидации или уменьшения потребления им табачных изделий, а также воздействия на него табачного дыма».

В 2000 году ВОЗ опубликовала монографию «Совершенствование знаний по регулированию табачной продукции». В ней отдельные главы были посвящены необходимости создания новых табачных продуктов, указывалось на то, что со стороны потребителя есть спрос на снижение риска для здоровья.

В 2000 году в структуре ВОЗ был создан Научный консультативный комитет по регулированию табачной продукции (Scientific Advisory Committee on Tobacco Product Regulation, SACTob). В документе SACTob, датируемом 2003 годом, говорилось: «Наиболее приемлемым с точки зрения общественного здравоохранения доводом при разработке новых или модифицированных табачных изделий является потенциал снижения вреда по сравнению с существующей табачной продукцией».

В 2005 году преемницей SATob стала Исследовательская группа ВОЗ по регулированию табачной продукции (TobReg). В опубликованном в 2015 году докладе TobReg присутствует следующее заявление: «Разработка новой табачной продукции, являющейся менее токсичной … может стать частью комплексного подхода к сокращению количества летальных исходов и развития заболеваний, связанных с употреблением табака, среди потребителей табака, которые не хотят от него отказаться или не могут покончить со своей табачной зависимостью».

Научные данные в пользу концепции снижения вреда

Противники ЭСДН часто выдвигают такой аргумент: необходимы долгосрочные исследования для понимания их воздействия на организм. Научный сотрудник Центра кардиохирургии Онассиса в Афинах Константинос Фарсалинос и Жак Леузе из Британского центра исследований табачной и алкогольной продукции в совместной работе 2016 года ввели в оборот термин «принцип предосторожности», характеризующий данный подход. «Хотя наблюдения и новые исследования, безусловно, нужны, аргументы, используемые для введения новых ограничений и запретов, являются чисто гипотетическими, слабо подтверждаемыми доказательствами, в некоторых случаях основанными на неправильном восприятии или интерпретации научных исследований»,— говорится в данной работе.

Эксперты призывают к сравнительной оценке рисков вместо тотальных запретов. И такой подход уже применяется: группа исследователей из Великобритании во главе с Рейчел Маркет на основе систематического обзора и метаанализа научной литературы пришла к выводу, что бездымные продукты, в которых отсутствует горение табака, являются менее вредными, чем другие никотинсодержащие продукты.

Другая группа исследователей из Школы общественного здравоохранения Бостонского университета обработала данные PATH (Population Assessment of Tobacco and Health) — национального репрезентативного когортного исследования с пятью ежегодными волнами самоотчетных данных, собранных с 2013 по 2019 год. Выяснилось, что риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто пользуется только электронными сигаретами, чуть выше, чем у некурящих (9,7 на 1000 человеко-лет против 8,0 на 1000 человеко-лет), и при этом существенно ниже, чем у курильщиков табака (14,8) и тех, кто употребляет и табак, и электронные сигареты (17,1).

О меньшей вероятности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто пользуется бездымной табачной продукцией, по сравнению с курильщиками сигарет, свидетельствует также масштабное исследование южнокорейских ученых.

Исследователи из Университета Катании (Италия) в результате трехлетних наблюдений выяснили, что у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которые полностью или частично отказались от традиционных сигарет и перешли на ЭСНТ, повысились качество жизни, толерантность к физической нагрузке и улучшилось общее состояние здоровья.

Кокрейновские обзоры международно признаны в качестве самого высокого стандарта в доказательном здравоохранении. Опубликованный в январе 2022 года кокрейновский обзор показывает, что альтернативные продукты, в которых происходит нагревание табака вместо горения, выделяют меньше вредных веществ по сравнению с обычными сигаретами.

Молодежный вопрос

Не находит научных подтверждений и популярная у противников бездымной никотинсодержащей продукции теория, согласно которой эти устройства приобщают молодежь к никотину.

Исследование Жана-Франсуа Эттера из Центра глобального здоровья Женевского университета показывает, что курение табака в молодежной среде снижается даже в тех странах, в которых растет потребление ЭСНТ.

В России наблюдается похожая ситуация. В «Анализе структуры и динамики потребления табака и никотинсодержащей продукции в Российской Федерации в 2019–2022 годах», подготовленном специалистами Минздрава, приводятся цифры, доказывающие, что курительный табак наиболее популярен в возрастной группе 40–49 лет (уровень потребления — 75,1%) и наименее популярен среди молодежи 19–29 лет (43,8%).

Еще один аргумент против — так называемая болезнь вейперов (E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury, EVALI). Подавляющее большинство случаев EVALI было зарегистрировано в США — 2807 случаев по ситуации на 18 февраля 2020 года. Лабораторные исследования указали на связь заболевания с ацетатом витамина Е (?-токоферилацетат), который использовался как добавка (загуститель) в нелегальных жидкостях для испарителей открытого типа.

Как отмечает консультант правительства Великобритании по охране общественного здоровья Клайв Бейтс в статье «Вспышка легочного заболевания, известного как EVALI, не имеет отношения к вейпингу», проблема была не во вредности всей продукции, а в нарушении технологии и качестве отдельных конкретных брендов.

Выбор пути

Вопрос о том, как лучше бороться с курением — путем тотальных запретов или с использованием стратегии снижения вреда,— остается открытым. Те, кто предпочитает запреты, полагают, что таким образом будет не происходить «вовлечение новых курильщиков, особенно женщин и молодежи, и формирование у них зависимости от… смертельно опасных изделий». Их оппоненты полагают, что если табачную продукцию будут регулировать пропорционально ее риску, то наибольшему ограничению подвергнутся наиболее вредные продукты — сигареты. Курильщики с низким уровнем мотивации к отказу от вредной привычки, которые не хотят или не могут бросить курить, получат потенциальную возможность перейти на никотинсодержащую продукцию с меньшим риском, продлив таким образом свою жизнь и улучшив ее качество. Опыт стран, где с успехом используются новые подходы к борьбе с курением табака, вселяет надежду на принятие взвешенных решений на предстоящей 10-й Конференции сторон РКБТ ВОЗ, которая пройдет в ноябре этого года в Панаме.